改めて議論されるケアマネジメントの在り方、向かうべき方向性は？

法定研修の在り方を再検討すること

４月から始まったケアマネジメント検討会の議論では、法定研修のうち座学に関する部分などを「全国一律の内容とした上で、オンデマンド形式でいつでも受講できる仕組みにすべき」という案が出ています。

現場の負担を軽減し、都道府県間の「研修格差」の解消を目的とする案ならば、必要な提案と言えるでしょう。しかし、介護保険は地域保険であり、医療資源、社会資源についても地域の実情は大きく異なります。そのため、各地域でのより実務的な研修も必須です。特にソーシャルワークの土台をなす「面接技術等」を学ぶ仕組みなどを再確立することは極めて重要といえます。

それから、ケアマネジャー育成のためのガイドラインを改正する際に「PDCA」サイクルを回す仕組みの確立も不可欠です。2000年の介護保険制度の開始から、ケアマネジャー育成のためのガイドラインは何度となく変更されてきました。しかし、これまでの変更では、過去の研修の評価や総括をどのくらい行ってきたのでしょうか。それが実施されていれば今、深刻化している研修に関する課題がもっと早く把握され、改善がなされていたはずです。

ケアマネジメント検討会では、こうした点こそを議論し、検討してほしいですね。公表されているスケジュールを見ると、ケアマネジメント検討会は4回の議論で一定の方向性を見い出すとしていますが、それだけでは時間は足りないのではないでしょうか。

現状の法定研修に耐えかねてケアマネジャーを辞めようと思う人も決して少なくはありません。ケアマネジャー不足の解消のためにも、研修の在り方そのものを抜本的に見直すべき時が来ていると思います。

保険者とケアマネが対等に話し合える仕組みで解消を「シャドーワーク問題」

法定研修以上にケアマネジメント検討会で大きな議題となっているのが、ケアマネジャーの業務範囲。いわゆる「シャドーワーク」問題です。

このシャドーワーク問題、「ご利用者の要望で、ケアマネが何でもかんでもやらされている」と、とらえられがちです。中には、考えられないような要求―それこそ、イヌの散歩をしろとか、サバ缶を買ってこいとか―を突き付ける人もいるでしょう。ただ、ご利用者が相手であれば、重要事項説明書に基づいて話し合えば、ほとんどの場合、解決を見ます。

しかし、なかなか解決できないケースも存在します。「制度の間で支え切れない人をフォローするため、保険者がケアマネに何でもかんでもやらせている」という現実です。

その現実を思えば、いわゆる「シャドーワーク問題」を解決するには、「自治体とケアマネなどの職能団体が、それぞれの地域で、それぞれの役割を納得できる形で分担しあえる体制を整える知恵の出しあい」ということになります。

ケアマネジメント検討会では、全国一律の基準の策定を目指すより、各地のケアマネと保険者が地域の状況を踏まえて話し合い、業務範囲を定めていける仕組みの構築を模索すべきでしょう。

ただ、ここで問題となるのは、ケアマネ同士のつながりが弱く、まとまって保険者と向き合うことが難しい地域もあることでしょう。そうなると、保険者側の発言力が強くなってしまい、いつの間にかケアマネが「何でも屋」にされてしまう可能性が高くなります。

当たり前のことですが保険者は「お上」ではありません。その点を自治体職員もケアマネも再認識し、対等な形で協働すべきです。ケアマネジメント検討会には、そういう意識まで醸成できるような仕組みの導入を期待したいです。

人材不足解消、書類の徹底簡素化とケアマネの裁量権拡大こそが重要

もう一つ、大きな議題となっているのが人材確保です。ある委員はケアマネジメントの中でも、ルーティン業務のみを担当する「準ケアマネ」ともいえる仕組みを導入することを提案しましたし、ある委員は、介護支援専門員実務研修受講試験（ケアマネ試験）の合格基準を引き上げることも検討すべきと指摘していました。

「準ケアマネ」については、その成り手の確保が難しいことが見込まれます。また、ケアマネ試験の合格者の1割程度しか現場で仕事をしていない現状を思えば、合格基準の引き下げによって、多くのケアマネジャーが誕生するとも思えません。残念ながら、いずれの案も深刻化する一方のケアマネ不足の解決策とはなりえないでしょう。

やはり、人材不足を解消するためには、ケアマネジャーの仕事の魅力そのものを高める施策が不可欠でしょう。

具体的には、書類を徹底的に簡素化すべきです。

また、ケアマネジャーをもっと信頼し、裁量権を拡大する必要もあります。例えば、利用者の状態が多種多様であるにも関わらず、モニタリングについては全国一律で「月一回以上実施」を義務付けるのは、あまりにも現場の現実から乖離しています。利用者によっては1日に何度も訪問しなければいけない人もいれば、半年に一回程度の訪問でも問題ない人もいます。そもそも「月に一回以上」との決まりがあるから、「今月は一回行ったから、これでいい」と考えてしまうケアマネだって、いなくはないのです。特にモニタリングに関する規定ついては、ケアマネの専門性を信頼し、「利用者の状態に応じたモニタリングが実現する」でいいと思うのです。

ケアマネ試験の在り方も再検討すべきでしょう。具体的には受験資格をかつてと同じ内容に戻すべきです。ケアマネの仕事は国家資格がないとできない仕事ではありません。むしろ国家資格より、面接技術を身に着けていると思われる相談援助業務に就いていた人を受験対象者に加えるべきではないでしょうか。そういう意味でもベテランのホームヘルパーなども受験できたかつての受験資格は合理的です。