VOL.12 生活習慣改善で内臓機能不全を予防・管理する方法
～ご利用者さまの「気づき」と「行動変容」を支えるケア～

要支援、要介護状態となる場合、必ず原因疾患が存在します。その多くが内臓の機能不全にかかわる疾病に何らかの関与があります。糖尿病、高血圧、脂質異常症などは生活習慣に深く関係しており、疾病の状態や重症度にかかわらず、食事、運動、生活リズムなどをバランス良く適正に保つことが重要です。これらの疾病は、安定している場合は生活に支障をきたすことは少ないですが、重篤な疾患に陥ることもあり、平素よりかかりつけ医と連携し、病状の悪化を防ぐことが望まれます。

疾病の状態により大きく異なりますが、生活習慣病のみの場合は生活制限が少なく、むしろ積極的に活動することが望まれます。閉じこもりにならず、十分に活動を促す支援が必要となります。「買い物へ行く」「掃除をする」「庭に出る」など、無理なく継続できる活動を支援します。また、フレイル予防のためリハビリ専門職と連携して、筋力維持や姿勢改善を目的とした簡単な運動メニューを提案することも有効です。
心不全、COPD（慢性閉塞性肺疾患）、腎不全などでは、それぞれの病態に応じた活動制限があることを理解する必要があります。循環器疾患の再発予防・重度化予防や疾患のリスクの管理ができるよう、かかりつけ医と連携し、可能な活動を理解し支援します。

内臓の機能不全があるとしても、社会とのつながりを妨げるものではありません。病態、病状に応じ、それぞれのリスクや注意すべき点などの情報をかかりつけ医から得ることにより、その人らしい活動と社会における役割を維持できるような支援が可能となります。社会との関わりを持ち続けることは、身体機能だけでなく、精神面の安定にもつながります。特に内臓疾患を抱える高齢者は、通院や治療をきっかけに社会的孤立に陥ることがあります。ケアマネジャーは、地域の資源を活用しながら地域生活の「つながり」を支える役割を果たします。

疾病の管理には、疾病の理解、食事や運動などの生活習慣の改善、そして適切な服薬管理が重要です。地域の病院が行う疾患に関する研修会や、医師会などが行う市民公開講座などが、疾病の理解に役立つ社会資源となります。要支援者、要介護者が参加できなくても、家族などが参加できるよう情報提供することも有効です。

■社会資源の活用例

• ・地域包括支援センター：保健師及び経験のある看護師、社会福祉士、主任介護支援専門員が配置されているので、多職種連携の窓口として、生活支援・健康相談も行います
• ・ボランティア団体・通いの場：活動意欲や外出機会の維持に役立ちます
• ・リハビリ型デイサービス：身体機能の維持と社会参加を両立します
• ・栄養士・保健師との連携：食事改善や健康相談を行います

② アセスメント（情報収集と分析）

異なる内科的疾患を複数治療していることもあるため、疾患ごとの本人の症状や治療状況を把握します。医療的課題のニーズの優先順位を検討するには、疾患が慢性期で安定している状態か、あるいは不安定で治療方法が変化している状況かなどを確認することが重要です。高齢者の治療において服薬管理は重要ですが、本人の状況によっては難しいこともあり、現在の服薬状況を家族等から正確に把握するように努めます。
また、医療機関への受診状況や頻度、手段なども確認します。ご利用者さま本人が自身の病気について理解していないことも多いため、家族のほか、必要に応じて主治医をはじめ医療関係職種に、病状等を確認し、アセスメントを行う必要があります。

④ サービス担当者会議

ご利用者さまや家族、かかりつけ医及び医療関係職種、優先される介護サービス関係者が欠かさず参加することが望ましく、特にかかりつけ医から病状の説明、予想すされるリスクなどの説明を受け、関係者が共通の理解を得ることが重要です。
服薬の支援は、薬剤師などと連携し、服薬支援の方法や残薬の量、かかりつけ医への報告の手段などを確認することができれば、有益な会議となります。

⑤ サービス提供・介入

課題の解決にあたっては、医療と介護が連携して支援することが必要な場合もあることを踏まえ、継続的な支援や医学的管理の必要性などについて理解を促しつつ、自己決定を促すかかわり、目標達成できる介入が重要です。