VOL.8「症状を見極め、段階に応じた支援へつなぐ認知症ケアの実践」
～症状の「理解」から支援は始まる～

認知症の症状は、「中核症状」と「行動・心理症状（BPSD）」にわけられます。中核症状は脳細胞の障害に直接起因する症状をいい、程度の差はありますが、誰にでもみられます。これに対してBPSDは、認知症にみられる中核症状とせん妄以外のすべての症状をいいます。中核症状によって引き起こされたり、生い立ちや職歴などの個人因子や、環境や人間関係などの環境因子の影響を強く受ける症状として、中核症状とは区別されています。

［1］記憶障害（エピソード記憶、作業記憶）

●エピソード記憶の障害

エピソード記憶は、その人が実際に体験した出来事の記憶で、記銘→保持→想起の過程があります。アルツハイマー型認知症では、新たな出来事を記銘することが困難になる症状が必ず出現します。また、記憶にはさまざまな分類（臨床神経学・心理学からみた分類）があります。臨床神経学の中には、即時記憶・近時記憶・遠隔記憶があり、心理学からみたものでは、短期記憶・作業記憶・長期記憶があります。

●作業記憶（ワーキングメモリー）の障害

人が動作を実行するには、いくつかの情報を保持しながら判断や行動を行わなければいけません。耳から入った情報（言語情報）や目から入った情報（視空間情報）を一時的に蓄え、状況判断し、行動を決定する必要があります。これらの一連の流れが作業記憶（ワーキングメモリー）として捉えられます。

●保たれる手続き記憶

手続き記憶は運動やスキルの記憶であり、いわゆる体で覚える記憶です。箸の使い方を練習してできるようになったら、箸を持つと自然に指が動きます。これが身につく記憶すなわち手続き記憶です。

◆介護場面でよく見かける記憶障害の症状の例

• ・何回も同じことを尋ねる「デイサービスはいつ？」→記銘力障害
• ・行動を忘れてしまう「ご飯はまだ食べてない」→記銘力障害
• ・耳や目から入った情報を保持しながら、状況判断をして行動できない→作業記憶の障害

［2］見当識障害（時間や場所、自分の状況がわからなくなる）

記憶をベースに時間経過や場所、人物がわからなくなり、日常生活に大きな影響を及ぼすことがあります。

◆見当識障害の具体的な症状の例

• ・時間の見当識障害→時間の経過がわからない、季節がわからない
• ・場所の見当識障害→方向がわからない、場所の見当がつけられない
• ・人物の見当識障害→人物の顔を識別できない

［3］理解・判断力障害

理解・判断力障害は、理解・判断力が落ち、その場の状況を理解して、どう判断したらいいのかわからず混乱してしまいます。

◆理解・判断力障害の支援の例

• ・考えるスピードが遅くなる→急かさない
• ・二つのことが重なると処理不能→一つずつゆっくりと、感覚入力を制限
• ・些細な変化に対応できず、混乱→変化には支援で対応
• ・概念と現実の乖離→「倹約第一」と言葉では言っているが、「セールスマンの口車」に乗ってしまう

例）自動券売機や銀行のATMを使えない、ファックス・全自動洗濯機やIH調理器の使用も難しい

［4］遂行機能障害（実行機能障害）

計画立案、按配、遂行が困難になってきます。そのため、家事ができない、一人暮らしが困難、生活が困難になります。

これらの症状は認知症の種類を問わず共通してみられるものであり、進行とともに悪化していく傾向があります。

② 行動・心理症状（BPSD）とは

BPSDは、以前は問題行動といわれていましたが、本人は問題を起こそうとしているのではなく、認知障害によってその場で適切な行動がとれないだけだということから、行動・心理症状（BPSD）と呼ぶことになりました。

BPSDは中核症状と異なり、すべての認知症の人に出現するわけではありません。脳が病気によって障害された状態に、健康状態や人間関係、そして生活環境からのストレスなどの阻害因子が影響を与えて、BPSDが発生することになります。そこで阻害因子をなくして、その人に合った適切なケアを提供することで、BPSDを改善することができます。

BPSDがみられたときは、医療・介護の両面から的確なアセスメントを行ったうえで、非薬物的介入を第一選択とするのが原則とされています。しかし、非薬物的介入でも対応できなかった場合は薬物療法になります。そのときは、服薬による副作用が生じやすいことを考慮して、様子を細かく観察する必要があります。状態が悪化して生活能力が低下しないよう十分に配慮します。

［1］行動症状

行動症状には、攻撃的行動、暴言、不穏、興奮、焦燥、徘徊、収集癖、脱抑制、異食、過食、不潔行動、意欲低下、睡眠障害 などがあります。

［2］心理症状

心理症状には、混乱、自信喪失、不安、うつ状態、幻覚、幻視、幻聴、妄想 などがあります。

BPSDは「認知症があるから起こる」というより、「本人の困りごとに周囲が気づかない・支えられていない」ことで現れる二次的な現象ともいえ、環境や関係性を整えることで緩和される可能性がある症状です。

認知症の進行過程は、原因疾患によって異なりますが、大きな流れとして以下の4ステージに分けられます。それぞれの期間は、人によっても異なりますが、症状はステージによって変化していき、必要なケアが異なります。

① 初期／軽度

記憶障害や時間や場所の見当識障害などが原因で、生活障害が発生します。身体機能は保たれており、身の回りの基本的なADLは保たれています。しかし、認知障害のために金銭感覚や買い物、服薬管理などの手段的日常生活動作（IADL）に障害が出てきます。また、心理症状の不安やうつ状態などが出てきます。

ケアマネジャーは、ご利用者さまとの会話は成立してしまうため、取り繕いの会話ではないかきちんと判断したうえで、本人の能力を判断する必要があります。また、心理症状として、今までやれていたことができなくなることへの不安が大きいので、まだできることをさりげなく支援することで落ち込まないように配慮します。

この時期に、無気力になって閉じこもりを起こすこともあります。できるだけ外出したり、人と接する環境で自分らしく暮らせる機会を確保しましょう。