ケアマネジャーさんの知恵袋
～疾患別ケアマネジメント事例～
VOL.4 「脳血管障害における多職種連携で実現する効果的なケアプラン」

脳血管疾患を発症した後、今までの生活に戻るためには、多職種の連携が不可欠です。医療との連携や協働を進めていくためには、まずは病気の理解や医療に関する最低限必要で正確な知識をもち、医療サイドからの必要な情報を定期的に、または適切な時期に受け入れる体制をつくることが大切になります。また、医療機関では生活の継続視点が抜けがちなため、日頃の生活状況や病気に対する不安、困りごと、服薬の実施状況などについても提供していきます。診察に同席するなど、医師や看護師と顔見知りになることも連携のために必要となってきます。

■連携のポイント

① 入院時

入院時、ケアマネジャーはできるだけ速やかに情報を提供する必要があります。居宅介護支援事業者は、支援提供の開始に際し、あらかじめご利用者さま、またはその家族に対し、ご利用者さまに入院の必要が生じた場合には、ケアマネジャーの氏名及び連絡先を病院・診療所に伝えるよう求めなければならないとされています。

【必要な情報】

• ・ご利用者さまの心身の状況（疾患・病歴、認知症や徘徊等の行動の有無等）
• ・生活状況（ADLやIADL等）
• ・生活環境（家族構成、生活歴、介護する家族の介護方法や状況等）
• ・サービスの利用状況

② 退院・退所時

退院後の生活に向けた情報収集が必要になります。「退院・退所時加算」では、病院等の職員と面談していること、必要な情報共有を経たうえで居宅サービス計画を作成し、サービスの調整を行うことが要件となります。また、退院に向けた退院カンファレンスに出席し、情報を共有したり、意見を述べたりします。特にケアマネジャーは、ご利用者さま・家族の代弁者としての役割も重要となってきます。
また、退院前に行うリハビリテーション専門職等との居宅への訪問は、生活環境の調整や、ご利用者さまがより自立的な生活に向けた助言を得るためにも大切になるとともに、適切なサービスの活用にもつながります。さらに、医療機関間やサービス事業所等との連携状況にも気を配る必要があり、状況に応じては、情報共有できるような働きかけが必要となります。

【具体的な支援例】

• ・訪問リハビリテーション導入の調整
• ・定期的な訪問看護師による健康管理支援
• ・福祉用具貸与事業所との連携による住宅環境の調整など
• ・かかりつけ医への情報提供など

② アセスメント

まずは、必要な情報を適切に収集することが大切です。アセスメントシートを活用しながら、ご利用者さまや家族などからの聞き取りや、必要に応じた現状の確認を行うとともに、医師やリハビリテーション専門職、看護師などの専門職からの情報や助言を得ていきます。情報収集は多岐に渡りますが、特に脳血管障害で留意すべきポイントは、以下の通りです。

【主なポイント】

［1］疾病や健康に関する情報

（必要に応じて主治医等から情報収集）

病名（脳血管障害の種類など）や発症からの経過、治療の経過、服薬の状況、合併症を含む既往歴、特に配慮すべき疾患の有無と健康状態、医師からの情報（禁忌やリスク、相談連絡の基準など）

［2］心身機能・身体構造に関する情報

（必要に応じて医師やリハビリテーション専門職からの情報収集）

• ・運動障害や感覚障害の有無と部位、程度、回復状況（見込み）
• ・関節拘縮など脳血管障害で起きやすい関節の状態、筋緊張の程度や筋力低下の有無と程度、今後のリスク（悪化の可能性）
• ・麻痺による痛みや関節等の痛みの有無と程度、生活への影響
• ・言語障害の有無と種類、程度、コミュニケーション上の留意点など
• ・咀嚼嚥下機能の状態、口腔機能や口腔の状態、生活への影響
• ・認知能力、高次脳機能障害の有無や種類、程度、生活への影響
• ・視力や視野（半盲など）、聴力の程度と生活への影響
• ・動作の巧緻性や協調性の問題
• ・意欲やうつ的傾向の有無や程度、これまでの経過や治療の必要性

［4］参加に関する情報

• ・日中や夜間の過ごし方、就眠の状況、日課や一日の楽しみ、外出の頻度や行先・方法など
• ・趣味や社会活動、就労の状況など

［5］環境因子に関する情報

（病気の発症により、環境や考え方がどのように変化したか）

• ・物的環境に関する情報
  住環境（所有形態、構造、周辺環境、交通機関、バリアフリー化など）や福祉用具の活用、自助具や補装具の必要性や使用状況など
• ・人的環境に関する情報
  介護する家族の有無や年齢、健康状態、介護に関する知識や技術、協力者の有無や頻度と健康状態、家族関係など

［6］個人因子に関する情報

• ・病前の性格やものの考え方の傾向、嗜好など
• ・趣味や社会活動、就労などの状況や経験など

③ ケアプラン原案作成

ご利用者さまや家族との面談で得られた意向を言語化し、同意が得られた内容を記載します。脳血管障害の後遺症の回復過程や経過などから、ご利用者さまや家族の心理的状況に配慮し、自立を支援するとともに意欲的に取り組める内容となるように留意しましょう。意向を踏まえた課題分析が求められます
特に、脳血管障害の発症に伴って、生活が大きく変化していることが多いため、生活の質の向上を念頭に置きながら、家族の介護負担にも配慮し、その軽減方法を検討しながら、在宅生活の継続性を意識する必要があります。

［1］解決すべき課題

生活ニーズを列挙したうえで、特にご利用者さまの希望や要望、悪循環の原因となるもの、生活上欠かせないものなどの優先順位を説明します。ご利用者さまや家族と合意に至らないものも出てきますが、潜在的なニーズについても必要性を意識できるように支援していきましょう。ご利用者さまが前向きになるような表現にし、説明できるようにしましょう。

［2］長期目標と短期目標

生活課題の解決に向けて、具体的で到達可能な目標設定が重要です。ご利用者さまや家族が理解しやすく、段階的かつ意欲的に取り組むことができる内容になっているか確認しましょう。また、サービス事業者にとっても、ケアプランにおいて設定しやすい内容となっているかは、各サービスにおける個別サービス計画の作成にも大きく影響します。

［3］サービス内容と種別・期間

サービス全体が自立支援に向けた内容になっているか、目標達成に向けたサービス種別の選択、内容になっているか確認します。特に生活機能の向上の可能性については、十分に検討しましょう。また、短期目標達成に必要な期間が妥当であるか、ご利用者さまのストレングスや家族の役割、インフォーマルサポートなど、多様な内容も併せて検討しましょう。

⑥ モニタリング

［1］サービスの提供状況

居宅サービス計画を基に個別サービス計画が作成された内容に沿って、サービスが提供されているかを把握します。訪問リハビリテーションと訪問介護など、サービス間の連携が必要なものは、その状況についても把握する必要があります。

［2］目標の達成状況

設定した短期目標がどの程度達成されているかを把握します。また、達成されていない場合は、その原因や修正の必要性を検討します。特に、リハビリテーションサービスを利用している場合は、ご利用者さまの心身機能や生活機能の改善などの効果について、専門職等の意見も踏まえながら、あらかじめ予測された内容であるかも含めて把握する必要があります。また、家族の生活状況についても、適切な介護ができているか、介護負担やストレスなどにも留意しましょう。

［3］サービス計画の修正の検討

モニタリングで達成できていない目標等は、再アセスメントの結果から、計画の修正の必要性を検討します。サービス事業所からの情報、主治医等の意見や助言も踏まえて、必要に応じて居宅サービス計画を修正します。生活機能向上プログラムなど、あらかじめサービス提供の期間等が設定されている場合は、その点も十分に考慮し、計画を継続する場合もその内容を確認し、ご利用者さまや家族に説明し合意を得ていきます。