ケアマネジャーさんの知恵袋 ～疾患別ケアマネジメント事例～
【Vol.1】脳梗塞・脳出血の種類と特徴を理解する

① 脳梗塞（虚血性脳卒中）

何らかの原因で脳の血管が詰まり、血流が遮断されることで脳細胞が壊死する疾患です。動脈硬化や心房細動（不整脈）などが原因となることが多く、ゆっくりと症状が進行するケースが見られます。脳梗塞は、その起こり方によって、さらに「ラクナ梗塞」「アテローム血栓性脳梗塞」「心原性脳梗塞」に分類されます。

［2］アテローム血栓性脳梗塞

脳の太い動脈に動脈硬化が起こり、血栓ができて血管が詰まることで発症する脳梗塞です。アテローム血栓性脳梗塞の原因であるアテローム動脈硬化は、血管壁にコレステロールの塊が付着して生じます。高血圧、糖尿病、脂質異常症、喫煙などの生活習慣病が原因といわれています。梗塞する範囲が大きく重症化しやすいことが特徴です。

［3］心原性脳梗塞

心臓の中でできた血栓が頸動脈を通って脳の太い動脈を詰まらせ起こる脳梗塞で、それが脳に飛んで太い血管に詰まり重症の脳梗塞を起こします。これらの原因となるのが、不整脈の一つである「心房細動」や「洞不全症候群」、または「急性心筋梗塞」などの心臓病です。

■主な症状

• ・片側の手足の麻痺やしびれや顔の半分が突然うごかなくなる
• ・言語障害（言葉が出にくい、理解しにくい）呂律が回らなくなる
• ・ふらつき、歩行障害
• ・感覚が鈍くなる
• ・意識状態の低下
• ・視野の一部が欠ける　など

② 脳出血（出血性脳卒中）

③ くも膜下出血

前兆として症状が現れる「一過性脳虚血発作（TIA）」

脳梗塞の中には、前兆として症状が現れることがあり、これを「一過性脳虚血発作（TIA）」といいます。TIAは、一時的に血栓が脳の血管に詰まることで起こり、多くの場合は数分（2～15分）、長くても24時間程度で症状が消失というのが定義でしたが、最近は持続時間を問われません。これは詰まっていた血栓が溶けることで、血流が回復することによります。しかし、症状がなくなってもTIAが起こるということは、その後に脳梗塞になる危険性がかなり高いということを表しています。TIAの症状が出たら、すぐに検査を受けて対処することが大切ですので、支援のポイントとして押さえておきましょう。

脳梗塞、くも膜下出血、脳出血は重度化すると死に至ることがあり、発症早期の治療がとても大切です。また、治療がうまくいっても後遺症が残るケースがあり、リハビリテーションでは、発症から3か月でどこまで回復するかが在宅生活の目安になるといわれています。ケアマネジャーはこれらの疾患の特徴を正しく理解し、ご利用者さまの病態や健康状態を把握することで、適切なケアプランの作成を行いましょう。

脳血管疾患は、発症直後の対応が生命を左右するため、早期に適切な治療を受けることが最も重要です。脳血管疾患の治療は、「脳梗塞」と「脳出血」では異なり、多くの場合はなんらかの後遺症が残存するため、治療を行う「急性期」と、リハビリテーションを行う「回復期」の2つに大まかにわけられます。

① 脳出血の治療

脳出血の治療は、「薬物療法」と「外科療法」があり、治療方法の決定は、ご利用者さまの年齢や症状など、さまざまな状態によって判断されます。脳の出血の範囲が小さい場合や、手術ができない場合は「薬物療法」を行い、出血の範囲拡大や脳への損傷を防ぎます。血腫が大きく、意識障害が見られ、脳ヘルニアの可能性がある場合などには、「外科療法」による治療が必要となる場合があります。意識清明かつ脳ヘルニアを示す所見がない場合は、手術による症状の軽減が見込めないため、内科的治療を継続しながら、経過観察となります。

［1］薬物療法（手術を行わない治療）

［2］外科療法

② 脳梗塞の治療

脳梗塞の治療には、薬と外科手術をうまく組み合わせて患者さんの状態に応じた治療を行います。発症からの時間経過によって選択肢が変わります。発症してから1～2週間までの急性期治療が極めて重要で、中でも発症してから3～6時間ぐらいまでを「超急性期」といい、治療方法を左右することがあります。血管が詰まり血流が途絶えるとその血管から酸素や栄養を得ている脳細胞は壊死してしまい、その状態が続くことで脳細胞の壊死がどんどんと広がってしまうため、この状態の脳細胞をいかに救えるかが急性期脳梗塞の治療の大切なところです。なるべく早く適切な治療を開始することが、後遺症を軽くすることにつながります。
　急性期脳梗塞の治療では、「薬物療法」が行われます。薬物療法には、「抗血栓療法」を中心に、「抗浮腫療法」「脳保護療法」などの方法があり、抗血栓療法には、「血栓溶解療法」「血栓回収療法」「抗血栓療法」があり、脳梗塞の種類に合わせて治療が決定されます。

［1］血栓溶解療法（t-PA療法）

［2］血栓回収療法（カテーテル治療）

［3］抗血栓療法（予防的治療）

脳梗塞の再発予防として、脳血管の血流回復、あるいは血管閉塞の予防のために抗血栓療法が行われます。心臓以外の原因（血管由来）の場合は抗血小板薬（アスピリンなど）を、心臓が原因の場合は抗凝固薬（ワルファリンなど）を投与します。

ケアマネジャーは、ご利用者さまがどの治療を受けたのかを把握し、医療職と連携しながら適切なケアならびに病変に応じたリハビリテーションの提供が求められます。