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いまさら聞けない!でも知りたい!!ケアマネジャーさんの疑問・質問

第2回 ケアプラン作成に関する疑問【後編】

よりよいケアプラン作成のために悩まれたケアマネジャーさんたちの、ケアプラン作成に関する疑問【後編】です。

軽度なものの変更内容によってサービス計画書の作成の必要性

訪問介護を週1回増やす、デイの曜日を変える、などちょっとしたサービス変更でも、一連の流れ(アセス→サ担)が必要なの?

「ちょっとした変更」であっても一連の業務は必要。ただし…

「 ちょっとした変更」であっても、利用者の状態に変化があり、サービス内容を変更するのであれば、ケアプランの作成に必要な アセスメント・居宅サービス計画の作成・サービス担当者会議の開催という一連の業務は必須 となります。これは「指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準」の13条「具体的取扱方針」(以下、「指定基準」13条)に明記されています。ただし、サービス提供の曜日を変更というような、 サービス量や内容に変更がない場合は、これら一連の業務をしなくても良いとされています。
まず、ケアプランの作成時には、アセスメントがなぜ必要なのかを今一度考えてみましょう。たとえば「体位変換のため、訪問介護の回数を週2回から3回にする」という変更を考える場合、もしかすると、訪問看護サービスを増やすだけではなく、医学的管理が必要な状態に悪化しているのかもしれません。それを判断するには、アセスメントからの一連の流れが欠かせないのです。また、軽微な変更が生じてしまうのは、そもそもケアマネジャーのアセスメントが不十分だったのかもしれません。 「ちょっと変更する」という場合は、あなたのケアプランが妥当性を問いかけられているのかもしれないと思ってください。

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稀なケースの算定は、どのようにすればいい?

ある場合において訪問と医療系の組み合わせが可能かなど、何が優先で、どういう順番で算定すべきか、いつも曖昧なままです。

サービス提供事業者に相談してみましょう。

訪問系サービスと医療系サービスの組み合わせなど、算定するのに迷う場合は、どのように振り分ければよいかは、 サービス提供事業者に相談するのがベター だと思います。たとえば訪問看護サービスで、医師が急性期にあたると判断した場合、指示書が出され、介護保険ではなく医療保険の対象になる場合があります。訪問看護事業所では、そうした事例の多くが経験済みであり、ストックされているはずです(それがネックになる場合もありますが)。ですから算定についても、良いアドバイスを得ることもできる可能性があります。また、給付全般に関しての疑問であれば、保険者に確認しておくことが重要でしょう。

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モニタリング訪問時

毎回全利用者さんにモニタリング項目全部を確認すべき? 時間がかかるし、「変わりありませんか?」で済ませる人もいるみたい…。

モニタリングの目的を考えてみると…

モニタリングの目的は、 ケアプランに沿ってサービスが提供されているか、利用者や家族がサービスに満足しているか、利用者の生活ニーズが改善に向かっているかを確認すること にあります。その結果、 新たな課題が出現すれば改めて分析し、場合によってはケアプランの見直しが必要 になります。それらの目的を果たすためには「お変わりないですか?」という通りいっぺんの質問方法では、不十分ですし、そもそもモニタリングの目的にかなっているとは言えません。毎月のモニタリングで訪問する前に、各利用者情報を集めておくことが良いでしょう。たとえば、サービス提供事業所から「歩きが不十分」という問題点が出ているのならば、歩行関連のモニタリング事項を重点的に確認すれば、課題が明確になり、適切な支援につなげることができます。そして、モニタリングでは、 利用者と家族が常に要望を口にできる状況であることが大切です。杓子定規な質問や対応にならないよう、注意しましょう。

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サービスが先のケアプラン

利用者さんに開口一番「ヘルパーさんに来てもらいたい」と言われ、利用者の希望なので了承したのですが、結局、ケアプランとのつじつまが合わなくなってしまいます。どうすればいいでしょう。

「ケアプランでつじつまが合わない」は本末転倒。

ケアプランができあがる前にサービスが登場する、いわゆる「ケアプランの後付け」はしてはならないことです。ですが、実際には、「週に2回ヘルパーさんに来てもらいたい」と言われて、「そうしましょう」と利用者の要望を簡単に受け入れしまうケアマネジャーは結構いるのです。その結果、 「ケアプランでつじつまが合わない」という本末転倒の事態に陥っています。居宅介護支援は、たとえ要介護状態の人であっても、可能な限り、その人の能力に応じて自立した日常生活を営めるように配慮することを基本方針とされています。アセスメントもろくにせず、訪問介護の回数を決めるのは、介護給付のムダづかいであり、自立支援という目的に反することとも言えるでしょう。 情報を収集し、課題を見つけ、分析して、長期目標・短期目標を導き出し、その上にサービスを位置づける。このプロセスなしでは、正しい支援ができないことを理解してください。

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ケアプランの作成日はいつにする?

利用者の同意を得て、サービスを始めた日と、ケアプランを作成した日にタイムラグがある場合、作成年月日はいつにするのが本当ですか?

利用者に原案を提示して、「同意を得た」日付

指定基準13条において、サービス利用計画書の原案は、サービス担当者会議で、専門家の専門的な見地からの意見を得た上で 利用者や家族に対して説明し、文書で利用者の同意を得ることが必要 と定められています。利用者の同意を得たら、その原案をもとにケアマネジャーがサービス利用計画書を作成し、利用者とサービス提供事業者に交付することによって、サービス提供が始まるわけです。ですから、サービス利用計画書の作成年月日は、 「事業者がサービスを開始する前」でなくてはなりませんから、利用者に原案を提示して、「同意を得た」日付を記入することになります。

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