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2 ケアプラン作成に関する疑問

ケアマネジャー

自分が作成したケアプランは本当にこれでいいのか?自信が持てず、迷うことは多いと思います。そんなケアプラン作成に関する疑問・お悩みにお答えします。

Q1. ケアプラン作成のコツ・改善方法

自分なりのルールはあるが、他のケアマネジャーのプランと比べて良い作成方法や表現をするにはどうすればいい?
あるいは、どこをどう変えれば良いケアプランになるのでしょうか。

A1. 「利用者の日常生活において尊厳をどう保持し、自立度をどう高めるか」が具体的に書かれているかがポイント

中には長期目標に具体性が欠けていたり、空欄が目立つケアプランを目にすることもあります。自分のケアプランがこれで本当に良いのかと思った時は、居宅サービス計画の作成ルールに立ち戻って考え直しましょう。

見直しのポイント

  • ●ご利用者やご家族の生活に対する意向が明確に書かれているか
  • ●ご利用者とご家族の言葉は分けているか
  • ●話した言葉を活かしているか

ケアマネジャーの視点で専門的かつ客観的に1つ1つチェックします。できあがったケアプランがぶれている場合は、課題そのものが明確になっていないことがほとんどです。
利用者や家族の困りごとと、ケアマネジャーの意見をすり合わせたものになっているか確認しましょう。 そして、尊厳ある自立を目指した総合的な援助方針となっているか、長期目標は課題を克服するためのものになっているか、短期目標の項目と必要なサービス内容が明確になっているか、というように作成の手順に従って見直していきましょう。

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Q2. どうしても本人や家族の希望中心のプランになってしまう

ご利用者に開口一番「ヘルパーさんに来てもらいたい」と言われ、ご利用者の希望なので了承したのですが、結局、ケアプランとのつじつまが合わなくなってしまいます。
どうすればいいでしょう。

A2. アセスメントから課題を抽出し、必要性があるかどうかを担当者会議で検討しましょう。

「ケアプランでつじつまが合わない」は本末転倒。ケアプランができあがる前にサービスが登場する、「ケアプランの後付け」はあってはならないことです。ですが、実際には「週に2回ヘルパーさんに来てもらいたい」と言われて、「そうしましょう」とご利用者の要望を簡単に受け入れてしまうケアマネジャーは結構いるものです。

居宅介護支援の基本方針を確認!居宅介護支援は、たとえ要介護状態の人であっても、可能な限りその人の能力に応じて自立した日常生活を営めるように配慮することが基本方針とされています。おざなりなアセスメントで訪問介護の回数を決めるのは、自立支援という目的に反することとも言えるでしょう。

正しい支援のために情報を収集し、
課題を見つけ、分析して、
長期目標・短期目標を導き出し、
その上にサービスを位置づける

このプロセスがあってこそ、正しい支援に繋がっていくものです。

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Q3. 困難事例の適切な対応方法

複数サービスの組み合わせなど、いつもこれでいいのか不安。どうすれば自信をもってプランを立てられ、利用者さんに説明できるようになりますか?

A3. 各種サービスの理解と情報収集の努力を。

自信をもってケアプランを立てられるよう、各種サービスについての理解を深めましょう。最新情報を得る人脈・ルートの構築と情報収集の努力を続ける必要があります。

より良い対応のためにその上でサービスのミスマッチなどの不安があれば、サービス担当者会議の際に「プランに不具合や不明瞭な点があったら指摘してください」とアドバイスを求めるのも良いでしょう。

また、自分自身で支援が難しいと感じるご利用者がいるのなら、まずは先輩ケアマネや管理者などに支援方法を相談する段取りを取りましょう。

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Q4. 記録や文書の上手な表現

分析をプランに落とす時の文章に時間がかかります。言葉として落とせないのが悩みで、文章で埋めるのが苦手です。

A4. 事実を具体的に、そして客観的に書くことがポイント。

文章を書くのに時間がかかる、いい表現が思いつかない、という悩みを持つケアマネジャーは少なくありません。ケアマネジャーの仕事はアセスメント記録、ケアプランの作成、サービス担当者会議の議事録などと、文章を書く場面は非常に多いですね。

書き方のポイント文章を書く力を高める努力は必要ですが、小説家になる必要はありません。上手な文章を書こうという意識よりも、誰が読んでも内容が理解できるものであることの方が重要です。事実を「簡潔に」、「具体的に」、プロとして「客観的に」書いていきましょう。その結果、ご利用者に対してよりよい介護を、組織的に、そして継続的に提供できるようにしていきましょう。

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