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いまさら聞けない!でも知りたい!!ケアマネジャーさんの疑問・質問

第1回 ケアプラン作成に関する疑問【前編】

自分が作成したケアプランは本当にこれでいいのか?自信が持てず、迷うことは多いと思います。そんなケアプラン作成に関する疑問・お悩みにお答えします。

ケアプラン作成のコツ・改善方法

自分なりのルールはあるが、他のケアマネのプランと比べて、良い作成方法や表現をするにはどうすればいい? あるいは、どこをどう変えれば良いケアプランになるのでしょう。

居宅サービス計画の作成ルールに立ち戻って考え直しましょう

他者のプランはともかく、自分のケアプランがこれで本当に良いのか?と思った時は、 居宅サービス計画の作成ルールに立ち戻って考え直しましょう。利用者情報が、課題分析標準項目に沿ってもれなく収集できているか。利用者や家族の困りごとが明確になっているか。ケアマネジャーの視点で見た専門的・客観的な意見が入っているか、と1つ1つチェックします。
できあがった ケアプランがぶれている場合は、たいてい課題そのものが明確になっていないことが原因です。課題は、利用者や家族の困りごとと、ケアマネジャーの意見をすり合わせたものになっているか。「心身機能・身体構造」「活動」「参加」「環境」というICFの視点でまとめられているか。
さらに、長期目標は課題を克服するためのものになっているか、短期目標の項目と必要なサービス内容が明確になっているか、というように、作成の手順に従って見直していきます。 また、ケアプランで抜け落ちやすいのは、医療や地域との関わり です。主治医の存在を意識し、インフォーマルサービスも活用する視点でまとめてみましょう。

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困難事例の適切な対応方法

複数サービスの組み合わせなど、いつもこれでいいのか不安。どうすれば自信をもってプランを立てられ、利用者さんに説明できるようになりますか?

各種サービスの理解と情報収集の努力を。

ケアマネジメントという仕事に自信をもつためには、「できるケアマネ」というプライドとそれに見合った能力のバランスを自分で構築していくしかありません。自信をもってケアプランを立てられるよう、まだ、使わないサービスも含めて、各種のサービスについての理解を深め、人・メディアなどから、最新情報を得るルートの構築と情報取集の努力を続ける必要があります。その上で、サービスのミスマッチなどの不安があれば、サービス担当者会議の際に「プランに不具合や不明瞭な点があったら指摘してください」とアドバイスを求めるのが良いでしょう。また、自分が、支援が困難であると感じた利用者を、「ケア対応しているか」など、まず真摯に自らの対応について振り返ってみてください。それでも「自分では対処できない」という場合には、できれば、他のケアマネジャーに交代して頂くのが良いでしょう。まだ、あなたにそれだけの経験がない以上、それが利用者のために最善の対応になるのですから。

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アセスメントをどこまで記録に残すべき?

すべてを記録すると膨大な量になってしまい、どこまで記録として残すか、いつも迷います。

必定情報が整理され、不要な内容やあいまいな表現がないか確認を。

まずは、膨大な量といえるほど、記録が残せているならばすごいことです。長く業務に従事しているか、アセスメント情報を得る能力が高いケアマネジャーと思われます。このアセスメントこそ、ケアマネジャーの仕事の醍醐味であり、その成果の多くを記録に残したいところです。とはいえ、文書量が多くなり過ぎるのも困りもの。必要情報が整理されていない、また、重複した内容や不要な情報まで抱え込んでいる可能性もあります。文章を書いたら見直し、できれば声に出して読んでみる。短い文章ですっと読め、主語が明確で、情報に洩れがない。安心・安全などの曖昧な表現がなく、内容がきちんと頭にはいるならば大丈夫。要点が不明瞭で、行為者が不明であったり、情報が欠けていたり、回りくどく感じるのならば、文章の書き方を工夫する必要があります。メモ用紙などに箇条書きし、内容の要点を整理して、個人情報に配慮しつつ、同事業所内で自分の文章を読んでもらうのも効果的でしょう。

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記録や文書の上手な表現

分析をプランに落とす時の文章に時間がかかります。言葉として落とせないのが悩みで、文章で埋めるのが苦手です。

本を読む、日記等で文章を書くなど、文章力を高める努力を。

文章を書くのに時間がかかる、いい表現が思いつかない、という悩みを持つケアマネジャーは少なくありません。ケアマネジャーの仕事は、アセスメント記録、ケアプランの作成、サービス担当者会議の議事録、とすべてに文章を書く必要があります。いつも同じ箇所でつまずいていては、仕事のモチベーションにも影響します。そもそもケアマネジャーは、対人援助と文章力が必要な介護・福祉職のプロという認識が必要。人と話すこと、文章を書くことがつらいという人には向かない仕事なのです。
であれば文章力を高める努力が必要なのですが、具体的には実際に文章を書き、声に出して読み、内容が伝わる文章になっているかの自己チェック(推敲)から始めましょう。また、いろいろな分野の本を読む、日記等で文章を書くなど、インプット→アウトプットという訓練の循環を作ります。「どうやって文章を書いたらいいのかわからない」という場合は、書かなければならない情報をもっていない、どのようなケアプランを書くか自分の方針や目的がまとまっていない場合が多いものです。すぐ対処できるものとして、課題に対して分析がきちんとなされているのか、新しい生活設計の専門家として、利用者の意向とケアマネの意見のすりあわせができているかを、ケアプラン作成の原点に立ち返ってみることが必要です。

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