A1. 「ちょっとした変更」であっても一連の業務は必要。

「ちょっとした変更」であっても、利用者の状態に変化がありサービス内容を変更するのであれば、ケアプランの作成に必要な「アセスメント・居宅サービス計画の作成・サービス担当者会議の開催」という一連の業務は必須となります。これは「指定居宅介護支援等の人員及び運営に関する基準」の13条「具体的取扱方針」（以下、「指定基準」13条）に明記されています。

一部例外もありただし、サービス提供の曜日を変更するというようなサービス量や内容に変更がない場合は、これら一連の業務をしなくても良いとされています。たとえば「体位変換のため、訪問介護の回数を週2回から3回にする」という変更を考える場合、もしかすると訪問看護サービスを増やすだけではなく、医学的管理が必要な状態に悪化しているのかもしれません。それを判断するには、アセスメントからの一連の流れが欠かせないのです。
ケアプランの作成時には、アセスメントがなぜ必要なのかを今一度考えてみましょう。

A2. サービス提供事業者に相談してみましょう。

訪問系サービスと医療系サービスの組み合わせなど、算定するのに迷う場合は、どのように振り分ければよいかサービス提供事業者に相談しましょう。

事例のストックを有効活用！たとえば訪問看護サービスで医師が急性期にあたると判断した場合、指示書が出され、介護保険ではなく医療保険の対象になる場合があります。訪問看護事業所ではそうした事例の多くが経験済みであり、ストックされているはずです。
算定についても良いアドバイスを得ることができる可能性もあります。また、給付全般に関しての疑問であれば、保険者に確認しておくことが重要でしょう。

A3. モニタリングの目的を考えてみると…

モニタリングの目的は、 ケアプランに沿ってサービスが提供されているか、利用者や家族がサービスに満足しているか、利用者の生活ニーズが改善に向かっているかを確認することにあります。
その結果、新たな課題が出現すれば改めて分析し、場合によってはケアプランの見直しが必要になります。それらの目的を果たすためには「お変わりないですか？」という通りいっぺんの質問方法では不十分ですし、モニタリングの目的にかなっているとは言えません。

モニタリングのポイント毎月のモニタリングで訪問する前に、ご利用者の情報を集めておきましょう。たとえばサービス提供事業所から「歩きが不十分」という問題点が出ているのならば、歩行関連のモニタリング事項を重点的に確認すれば課題が明確になり、適切な支援につなげることができます。モニタリングではご利用者とご家族が常に要望を話せる状況であることが大切です。杓子定規な質問や対応にならないよう注意しましょう。